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关于做好居民基本医疗保险特殊疾病

时间:2016年08月17日 点击 信息来源:本站原创 作者:佚名


 

 

 


关于做好2015年度居民基本医疗

 

德人社〔2014115

 

 


关于做好居民基本医疗保险特殊疾病

管理工作的通知

 

各县市区人力资源社会保障局(组织人事部)、财政局,各定点医疗机构:

根据《德州市居民基本医疗保险办法》(德政发〔201413)文件精神,确保我市居民特殊疾病管理工作顺利实施,现就有关问题通知如下:

    、居民特殊疾病种类

20种,分为三类:

一类病种:恶性肿瘤、尿毒症、器官或组织移植术后、血友病;

二类病种:白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征;

三类病种:系统性红斑狼疮(合并症)、高血压(合并症)、糖尿病(合并症)、类风湿性关节炎(活动期)、股骨头坏死、重性精神病、先天性肾上腺皮质增生症、先天性甲状腺功能低下、肝硬化、脑血栓及脑溢血后遗症、重症肌无力、肺心病、儿童脑瘫。

二、居民特殊疾病申请和鉴定

参保居民患上述20种特殊疾病后,可携带本人身份证件、居民就医证件二级或二级以上医疗机构住院病历(有效复印件)或近两年不间断治疗的门诊病历及化验单、检查报告单等,并填写《德州市居民基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请表》,向所在参保地居民基本医疗保险经办机构申请特殊疾病待遇

各县市区人社部门依据《德州市居民基本医疗保险特殊疾病鉴定标准》,为申请特病患者每季度组织一次鉴定(恶性肿瘤、尿毒症、血友病、白血病、再生障碍性贫血、器官或组织移植术后等6种病种随时鉴定),并为符合条件的患者及时办理《特殊疾病门诊医疗证》

各县市区人社部门每年年底要对特殊疾病患者进行年审,年审合格的可继续享受特殊疾病待遇。否则,取消特殊疾病待遇。

    三、居民特殊疾病定点医疗机构选择 

    鉴定合格的特殊疾病患者应根据本人病情和诊治需要,本着“就近、方便,满足需求”的原则,自愿在本县(市、区)区域内选择一家一级(含一级)以上并具有治疗本病资质的定点医疗机构就医。办理了异地居住就医手续的特殊疾病患者,可在居住地选择一家二级(含二级)以上定点医疗机构就医。

特殊疾病患者定一家定点医疗机构,一个医疗年度内不得变更如需变更,须于下一个医疗年度前1个,向所属居民基本医疗保险经办机构(含人社所)提出申请,办理变更手续。

四、居民特殊疾病就医 

特殊疾病患者持《特殊疾病门诊医疗证》到选定的定点医疗机构就医,只结算自负部分,符合规定的由统筹基金承担的门诊医疗费用,由定点医疗机构和居民医疗保险经办机构直接结算。

特殊疾病患者需本市转院就医的,由主医师填写《德州市居民基本医疗保险特殊疾病转外检查审核表》并签字,一式两份(一份医院留存,用于结算;一份病人留存,用于报销),科室主任签字,医保科核实后,报乡镇(街道)人社所或经办机构。转院就医后,持发票原件、处方(或费用汇总明细清单)、化验检查报告单、《德州市居民基本医疗保险特殊疾病转外就医审核表》到本人选定的特殊疾病门诊定点医疗机构按规定报销。未经定点医疗机构及人社所同意外出就医的,不予报销。

    办理了异地居住就医手续的特殊疾病患者,所发生的医疗费用,先由个人垫付,每季度初持发票原件、处方(或费用汇总明细清单)、化验检查报告单、门诊病历复印件、本人银行账号到乡镇(街道)人社所或经办机构按规定报销

    五、特殊疾病待遇标准 

居民特殊疾病年度内只收取一次起付线,起付标准、报销比例与同级医院住院相同。

上述三类病种实行限额管理,对定点医疗机构实行总额控制。一类病种年度支付限额为3万元;二类病种年度支付限额为6000元;三类病种年度支付限额为2400元。

特殊疾病患者中断缴费的,中断年度内不享受特殊疾病待遇。

    六、责任追究  

定点医疗机构及特约医师要根据特病患者病情,严格按照有关规定,合理检查、合理治疗、合理用药,对违反规定的,给予通报批评,情节严重的,取消定点资格,依法回违规费用并处罚。

特殊疾病患者要遵守特殊疾病管理制度,不得提出与特殊疾病无关的诊疗及用药要求。对于伪造医疗文书弄虚作假等骗取特殊疾病资格的,一经查实,取消其特殊疾病资格,追回已报销费用,并依法追究当事人责任。

   

附件:德州市居民基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请表

      

            

德州市人力资源和社会保障局          德州市财政局 

                                       2014年12月26

 

附件:

德州市居民基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请表

                                           编号:

姓名

 

   

 

居民类别

 

   

参保时间

 

联系电话

 

医疗保险号码

 

申请门诊治疗医院

 

原审批病种

 

现 申 请 病 种

 

详细住址

 

病情简介

 

指定医疗机

构查体记录

 

医方专家

鉴定意见

bt365游戏平台   经医学检查,结合确定参保居民      所患:                     

 

疾病,        享受特殊疾病门诊治疗条件。

 

              专家:

 

              专家:                      (章)

 

              组长:                       

社 区 或 学 校 意 见

医疗保险经办机构初审意见

鉴定机构意见

 

 

 

 

           (章)

 

            

 

 

 

 

                 (章)

 

                 

 

 

 

 

            (章)

 

             

                     

注:此表一式二份,一份留鉴定机构,一份留经办机构。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

德州市人力资源和社会保障局办公室                 2014年12月26印发

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