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德州市居民基本医疗保险

时间:2016年08月17日 点击 信息来源:本站原创 作者:佚名


 

德人社〔2014100

 


关于印发《德州市居民基本医疗保险

经办工作规程》的通知

 

各县市区人力资源社会保障局(组织人事部):

为保证我市居民基本医疗保险经办工作有序、高效开展,根据《德州市居民基本医疗保险办法》(德政发〔201413)文件精神,市局制定了德州市居民基本医疗保险经办工作规程》,现印发给你们,请遵照执行。

 

 

2014124

 

 

 

 

德州市人力资源和社会保障局办公室      2014年12月4印发       

 

德州市居民基本医疗保险经办工作规程

 

    为规范全市居民基本医疗保险经办工作,根据《德州市居民基本医疗保险办法》(德政发〔201413号)规定,制定本规程。

    一、 职责划分

    社会保险经办机构(以下简称经办机构)具体承办居民基本医疗保险(以下简称居民医保)经办业务,居民医保实行分级管理,各级经办机构职能具体划分如下:

(一)市级经办机构负责全市居民医保政策的组织实施、业务指导、管理监督、定期稽查及市属八所院校基金的筹集和费用支付等业务工作;

(二)县级经办机构负责本区域范围内居民医保的费用审核、汇总、申报与支付,定点医疗机构的稽查、监督管理与考核,门诊统筹金的管理与支付,门诊特殊疾病医疗证的审核发放,意外伤害确认等经办工作;

(三)乡镇(街道)人社所(代办机构)负责居民医保参保宣传动员、参保登记、数据录入、证卡发放和信息变更及基金收缴等经办服务工作,受理转外、异地就医相关材料,兑付报销费用,意外伤害的实地调查确认,负责本行政区域内基层定点医疗机构的监管等工作;

(四)城镇社区(居委会)和行政村(村委会)(以下统称基层代办机构)负责居民医保的基层代办,其专职或兼职专管人员(以下统称基层代办人)负责代办,负责居民医保参保宣传动员、参保登记、基金收缴等工作;

(五)学校负责本校学生医保参保宣传动员、参保登记、基金收缴等工作。

二、参保管理

(一)参保登记机构

居民到户籍所在地办理参保登记,其中:

    1、居民以家庭为单位由其户籍所在地乡镇政府(街道办事处)负责代收代缴。

2、在校学生(含托幼机构儿童)由学校负责代收代缴,已经以家庭为单位参保的学生不再缴纳。全日制大中专院校的学生以缴费时年度个人缴费标准按学制缴纳,已经按学制缴费的,学制内个人缴费标准提高时不再补缴。

3母亲未参加居民医保的,新生儿出生6个月内办理参保缴费手续。

(二)参保登记需提供的证件和资料

参保居民需携带户口簿、身份证到指定地点参保,新参保居民需填写居民基本医疗保险参保登记表进行参保登记

    (三)参保登记信息变更

    居民参加医保后,因姓名、身份证号码、统筹区域内户籍所在地等基本信息发生变化的,应由本人携带相关证件、资料及时到原户籍所在地的基层代办机构申请办理变更登记手续,填报《居民基本医疗保险信息变更登记表》,由基层代办人报送原户籍所在地的乡镇(街道)人社所,乡镇(街道)人社所审核后办理登记信息变更,乡镇(街道)人社所每季度末将变更登记信息汇总表报送至经办机构备案

(四)参保居民信息终止

bt365游戏平台参保居民因死亡、就业、户口迁出等需终止医保关系的,由参保人或指定受益人、法定继承人持相关证件、资料乡镇(街道)人社所提出终止登记申请,填报《居民基本医疗保险关系终止登记表》,并提供以下资料

    1、参保或指定受益人、法定继承人的身份证、户口簿原件及复印件;

2参保人死亡的,提供医院出具的死亡证明或公安部门的户籍注销证明原件及复印件;

3参保人就业的,提供单位就业证明。

乡镇(街道)人社所审核后办理终止登记,每季度终止信息汇总表报送至经办机构。

    (五)居民医保申报和缴费

1、每年的912月,居民以社区、行政村为单位统一申报,由基层代办人按照参保登记信息逐一联系参保人,由本人或代理人持相关证件填报《居民基本医疗保险缴费申报单》,签字确认,基层代办人代收本辖区居民医保缴费,并为参保人提供缴费凭据(各县、市、区经办机构统一印制);基层代办人将收到的基本医疗保险费核对清楚后(人账相符),按照规定时限(视路途远近从每日一次到每3-5天一次)汇总居民参保信息及基本医疗保险费报送所属乡镇(街道)人社所。乡镇(街道)人社所通过信息比对,确认申报缴费资格,核实缴费信息、基本医疗保险费与收据总额是否相符后,将基本医疗保险费存入社会保险经办机构收入专户。

    2、各类学校在规定的缴费时间内代收参保学生的缴费,由主管部门指定人员汇总参保学生个人信息及基本医疗保险费,到经办机构通过信息比对,确认申报缴费资格,核实缴费信息与基本医疗保险费一致无误后,打印缴费凭据,将基本医疗保险费存入社会保险经办机构收入专户。

3、参保居民因客观原因自行申报缴费的,应在规定的缴费时间内到代办机构或经办机构按年申报,填报《居民基本医疗保险缴费申报单》。代办机构或经办机构通过信息比对,确认申报资格,将基本医疗保险费存入社会保险经办机构收入专户。

(六)参保居民退费

    1已缴纳下年度居民医保费,在进入待遇享受期前因出国定居、户口迁出、死亡及就业等原因需要退费的,持相关资料到乡镇(街道)人社所填报《居民基本医疗保险退费申请表》,乡镇(街道)人社所审核后给予退费,并变更或终止其居民医保关系。

    2、在居民基本医疗保险费征缴过程中因重复参保导致无法录入信息程序的,原则上按以下程序办理退费:城镇职工与居民重复参保的,由所在乡镇(街道)人社所退还居民医保缴费;居民中在校学生与乡镇(街道)居民重复参保的,由乡镇(街道)人社所退还居民医保缴费;户籍所在地与居住地居民重复参保的,由居住地乡镇(街道)人社所退还居民医保缴费。若已重复参保缴费并已享受医疗待遇的,应退还享受待遇地以外的缴费。

三、就医管理

    (一)门诊就医

1、门诊定点医疗机构约定。参保居民在本县市区内按照就近、优先选择实施国家基本药物制度的基层定点医疗机构的原则,先选择一家乡镇(街道)级定点医疗机构,再选择一家定点卫生室,作为本人的门诊就医机构并签约。基层定点医疗机构进行资料采集录入后,及时将签约参保人就诊信息上传至经办机构备案。

    2、门诊就医。参保居民持居民就医证件,在本市签约的定点医疗机构门诊就医,发生的符合规定的门诊医疗费用,在定点医疗机构直接结算。

    3、学生意外伤害就医。在校学生(包括托幼机构儿童)因意外伤害发生的无责任人的门急诊,首次急诊时持居民就医证件根据治疗需求至本市定点医疗机构就诊,门诊医疗费用先由个人垫支;复诊时,持就医证件在本人签约的定点医疗机构就诊,首次就诊及复诊发生的符合规定的门诊医疗费用,在签约的定点医疗机构结算。

    (二)门诊特殊疾病就医

1、门诊特殊疾病鉴定。居民门诊特殊疾病由市级及各县(市、区)人力资源社会保障部门按照各自的管辖范围组织鉴定。

    1)特殊疾病患者携带本人身份证件、居民就医证件,在正常工作日内到所在人力资源社会保障部门,提交二级或二级以上医疗机构住院病历或近两年不间断治疗的门诊病历及化验单、检查报告单等,填写《德州市居民基本医疗保险特殊疾病门诊治疗申请表》。由人社部门按规定程序和标准进行鉴定。经鉴定,符合相关标准的,发放居民特殊疾病医疗保险证;经鉴定,不符合相关标准的,予以退回并说明理由。

2)参保居民患有恶性肿瘤、尿毒症、血友病、白血病、再生障碍性贫血、器官或组织移植术后等六种病种的可随时申请,经鉴定通过后,到同级经办机构办理登记备案手续并领取居民特殊疾病医疗保险证后,即可享受特殊疾病待遇。其他特殊疾病病种每个季度鉴定一次,鉴定通过后享受特殊疾病待遇。

    2、门诊特殊疾病定点医疗机构选择。门诊特殊疾病患者应根据本人的病情和诊治需要,本着“就近、方便、满足需求”的原则,自愿在本县(市、区)区域内选择一家满足就医需求的一级(含一级)以上的定点医疗机构就医。办理异地居住的特殊疾病患者,可在居住地选择一家二级(含二级)以上定点医疗机构就医。

    3、门诊特殊疾病资格年审。门诊特殊疾病患者每年1220日前持本年度内门诊特病治疗病历及化验、检查报告单到所在县(市、区)人力资源社会保障部门进行年审,年审通过的,可继续享受门诊特殊疾病相关待遇;未通过的,停止相关待遇。

    4、门诊特殊疾病定点医疗机构变更。门诊特殊疾病患者选择一家定点医疗机构,一个医疗年度内不得变更,如需变更,于下一个医疗年度前1个月提出申请后,到所属医疗保险经办机构(含人社所)办理变更手续。

    5、门诊特殊疾病就医。

    1特殊疾病患者持门诊特殊疾病证到选择的定点医疗机构就医,因本病发生的符合规定的门诊医疗费用,可在定点医疗机构直接结算。

    2)需转三级医疗保险定点医疗机构就医的,按照医疗保险相关规定办理转诊手续。由主管医师填写《德州市居民基本医疗保险门诊特殊疾病转外就医审核表》并签字,一式两份(一份医院留存,用于结算;一份病人保存,用于报销),科室主任签字,医保科核实后,至乡镇(街道)人社所(或经办机构)进行备案。患者就诊完成后,持发票原件、处方(或费用汇总明细清单)、化验检查报告单、《德州市居民基本医疗保险特殊疾病转外就医审核表》到本人定点医疗机构进行联网结算报销。

    3)办理异地安置的特殊疾病患者发生符合规定的特殊疾病费用,先由个人垫付,然后于每年下季度初持发票原件、处方(或费用汇总明细清单)、化验检查报告单、门诊病历复印件、本人银行账号至乡镇(街道)人社所(或经办机构)报销上季度门诊特殊疾病医疗费用。

    (三) 住院就医

1、本市行政区域内就医

1)居民在本县市区就医。参保居民选择本地定点医疗机构住院就医,参保人需持本人身份证件、住院证等相关资料,由接诊定岗医师填写《德州市居民基本医疗保险住院告知单》(一式两份),办理住院登记手续。医疗终结后,参保人员与医疗机构结算个人自负部分,其余费用由本县市区社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算。

2)居民在市内跨县市区就医。参保居民因病情需要跨县(市、区)就医的,须到本县(市、区)外的市内二级以上定点医疗机构就医。医疗终结后,参保人员与医疗机构结算个人自负部分,其余费用由本县市区社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算。具体程序是:

德州市各定点医疗机构每月5日前以直接送达或特快专递方式将上月垫付费用的相关材料(居民医疗保险费用即时结算申请汇总表、医疗保险费用申请明细表、住院发票等原件)报患者所属县(市、区)经办机构,各县(市、区)居民医疗保险经办机构审核定点医院提交的本辖区内患者住院报销材料,对不符合规定的医疗费用予以扣除,留存定点医疗机构所报送的就医材料,同时打印德州市居民基本医疗保险统筹金拨付单和德州市居民医疗保险费用即时结算申请汇总表,予以结算。

    2、参保居民转外就诊

1)居民转诊备案。参保人员因病情需要到市外定点医疗机构就医的,须经当地最高级别定点医疗机构开具《德州市居民基本医疗保险转院审核表》(一式两份),本人或家属持《德州市居民基本医疗保险转院审核表》、参保居民就医证件到乡镇(街道)人社所(或经办机构)备案登记后,即可外出住院治疗。

 2)市外联网就医。参保居民(不含意外伤害)持备案登记表、就医证件到异地联网定点医疗机构办理登记住院手续,医疗终结后,参保人员与医疗机构结算个人自负部分,其余费用由市社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算。 

    3)市外非联网就医。参保居民持备案登记资料、就医证件到市外非联网定点医疗机构办理登记住院手续,出院后持发票原件、费用汇总明细清单原件、《德州市居民基本医疗保险转院审核表》、经办机构开具的转外就医介绍信、住院病历复印件(医院盖章)、身份证件、本人银行账号到乡镇(街道)人社所(或经办机构)办理报销手续。因病情危急,来不及按规定办理转院手续的,住院7日内(须在出院前)报社会保险经办机构备案并补办转院或备案手续。

3、异地居住人员备案及就医

1)异地居住备案。参保人员符合“三投靠”原则(子女投靠父母、父母投靠子女、夫妻双方相互投靠)在异地居住一年以上,可以办理异地居住就医备案。办理时,应在居住地选择当地医保部门认可的2家二级以上定点医疗机构,作为本人就医的医疗机构,异地居住人员到乡镇(街道)人社所(或经办机构)领取《德州市居民异地居住就医定点医院登记表》(一式两份),到居住地定点医疗机构医保科盖章、居住地医疗保险经办机构审核确认,然后凭临时居住证、登记表等证明材料,到参保地乡镇(街道)人社所(或经办机构)备案,异地居住人员和参保地经办机构各存留一份,乡镇(街道)人社所(或经办机构)经办人员将异地居住人员信息登入信息系统。

2)异地居住人员就医。

    异地居住人员在本人选定的定点医疗机构住院(不含意外伤害患者)治疗时,在住院7日内(须出院前)将患者姓名、身份证号、住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报乡镇(街道)人社所(或经办机构)备案。

在省内联网结算的定点医疗机构住院的进行联网备案登记,出院时只结算个人自付部分,其余费用由社会保险经办机构与定点医疗机构及时结算。

ƒ在非联网结算的定点医疗机构住院的,出院后,持住院发票原件、费用汇总明细清单原件、住院病历复印件(医院盖章)、身份证件复印件、本人银行账号到乡镇(街道)人社所按对应医疗机构级别办理报销手续。

异地居住人员在德州市内定点医疗机构住院时,执行转外就医政策及流程。

    4外伤住院就医。患者因无责任方的意外伤害住院,入院3个工作日内,在所住科室内,领取《德州市居民基本医疗保险意外伤害审核表》(一式两份),由主管医师、科室主任签字,定点医疗机构医保办盖章,参保单位(村、社区、学校)核实情况盖章后,家属持审核表至乡镇(街道)人社所(或经办机构)审核备案,经办机构联合乡镇(街道)人社所工作人员调查核实无误后,结算费用。

转外地治疗的按规定办理转院手续,治疗终结后,回参保地乡镇(街道)人社所(或经办机构)报销。

    5、生育住院就医。女性参保居民持身份证、出生证明等材料办理医保住院手续,发生的生育住院费用纳入统筹基金支付范围。

    四、定点医疗机构管理

(一)协议管理。保证参保居民享受基本医疗服务,规范其服务行为,有效控制医疗费用不合理增长,降低居民医疗负担,经办机构与定点医疗机构签订居民医保管理服务协议(以下简称服务协议)。经办机构通过服务协议形式,确定与定点医疗机构之间的权利与义务,服务协议应涵盖医疗保险与医疗服务相关各个方面的内容。

(二)结算方式。参保居民在市内定点医疗机构发生的由统筹金支付的医疗费用,实行在总控制基础上,采取项目据实结算为主、部分病种按服务单元付费、部分单病种定额结算、部分病种限额结算相结合的复合式付费方式,每月预留应拨付额的10%作为预留保证金,年终根据考核情况予以兑现。

(三)服务监控。经办机构加强对定点医疗机构和医务人员的实时监控,落实好自费项目知情同意和医疗费用一日清单制度,依托医疗保险信息系统,实行住院信息24小时内上传,建立处方、医嘱信息及时上传制度,及时查处和纠正医务人员的违规行为,控制医疗费用过快增长,加大对违规医保服务与骗保行为的监管力度。

五、其他事宜

(一)本规程未涵盖事项,另行制定。

(二)各县(市、区)在落实本规程工作中遇到的实际问题,请及时与市人力资源社会保障局联系。

(三)本规程自印发之日起施行。

 

 

 

 

 

 

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